Aanmeldformulier inzetlijst burger-reddingshondenteams


GEGEVENS GELEIDER

Voorletters:
Roepnaam:
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mail Adres:
Naam organisatie:
Aansprakelijkheids-
verzekering:
(Maatschappij en polisnummer)


GEGEVENS HOND

Volledige naam hond:
Roepnaam:
Ras:
Geboortedatum:
Chipnummer:
Geslacht: Reu
Teef


BEHAALDE KWALIFICATIE

SIN Vlakte-levend
IRO Vlakte-B
IRO MRT-Vlakte
KNPV Vlakte-B
Datum meest recente kwalificatie:
Opmerkingen/vragen:
Tevens onderstaande stukken 1 t.m. 4 scannen en e-mailen naar secretaris@rescuedogs.nl:

Stuk nr. 5 moet niet alleen door u, maar ook door Politie en SIN ondertekend worden .
Daarom moet u deze verklaring via post opsturen naar:
Stichting Inzet reddingshond Nederland,
Steurstraat 16, 4285 XG Woudrichem

  1. Pasfoto van de geleider.

  2. Ondertekende Geheimhoudingsverklaring.

  3. Verklaring Omtrent Gedrag (VOG).

  4. Kopie van het certificaat/werkboekje.

  5. Ondertekende Verklaring Burger Hondengeleider.

Vergeet u niet om de bijdrage te betalen op:
IBAN: NL79INGB0000610086


© 2015 SIN links KvK 41114723